About

Pages

Minggu, 25 Mei 2014

Penyakit Meningitis dan Solusinya

MININGITIS



Meningitis adalah radang pada membran pelindung yang menyelubungi otak dan sumsum tulang belakang, yang secara kesatuan disebut meningen. Radang dapat disebabkan oleh infeksi oleh virus, bakteri, atau juga mikroorganisme lain, dan walaupun jarang dapat disebabkan oleh obat tertentu. Meningitis dapat menyebabkan kematian karena radang yang terjadi di otak dan sumsum tulang belakang; sehingga kondisi ini diklasifikasikan sebagai kedaruratan medis.
Gejala umum dari meningitis adalah sakit kepala dan leher kaku disertai oleh demam, kebingungan atau perubahan kesadaran, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya (fotofobia) atau suara keras (fonofobia). Anak-anak biasanya hanya menunjukkan gejala nonspesifik, seperti lekas marah dan mengantuk. Adanya ruam merah dapat memberikan petunjuk penyebab dari meningitis; contohnya, meningitis yang disebabkan oleh bakteri meningokokus dapat ditunjukkan oleh adanya ruam merah.
Tindakan punksi lumbal dilakukan untuk mendiagnosa ada tidaknya meningitis. Jarum dimasukkan ke dalam kanalis spinalis untuk mengambil sampel likuor serebrospinalis (LCS), yang menyelubungi otak dan sumsum tulang belakang. LCS diperiksa di laboratorium medis. Penanganan pertama pada meningitis akut terdiri dari pemberian secara tepat berbagai antibiotik dan kadang-kadang obat antivirus. Kortikosteroid juga dapat digunakan untuk mencegah terjadinya komplikasi karena radang yang berlebihan. Meningitis dapat mengakibatkan konsekuensi jangka panjang seperti ketulian, epilepsi, hidrosefalus dan defisit kognitif, terutama bila tidak dirawat dengan cepat. Beberapa jenis meningitis (misalnya yang berhubungan dengan meningokokus, Haemophilus influenzae type B,pneumokokus atau infeksi virus mumps) dapat dicegah oleh imunisasi.
Gejala klinis

Pada orang dewasa, gejala meningitis yang paling sering adalah sakit kepala hebat, yang terjadi pada hampir 90% kasus meningitis bakterial, diikuti oleh kaku kuduk (ketidakmampuan untuk menggerakkan leher ke depan karena terjadi peningkatan tonus otot leher dan kekakuan). Triad klasik dari tanda-tanda meningitis adalah kaku kuduk, demam tinggi tiba-tiba, dan perubahan status mental; namun, ketiga ciri-ciri ini hanya muncul pada 44–46% kasus meningitis bakteri. Jika tidak terdapat satu pun dari ketiga gejala tersebut, dapat dikatakan bukan meningitis. Ciri lain yang dihubungkan dengan meningitis termasuk fotofobia (intoleransi terhadap cahaya terang) dan fonofobia(intoleransi terhadap suara keras). Pada anak kecil, gejala yang telah disebutkan di atas seringkali tidak tampak, dan dapat hanya berupa rewel dan kelihatan tidak sehat. Ubun-ubun (bagian lembut di bagian atas kepala bayi) dapat menonjol pada bayi berusia hingga 6 bulan. Ciri lain yang membedakan meningitis dari penyakit lain yang tidak berbahaya pada anak adalah nyeri kaki, kaki-tangan yang dingin, dan warna kulit abnormal.
Kaku kuduk terjadi pada 70% pasien meningitis bakteri pada dewasa.Tanda lain dari meningismus adalah "Kernig's sign" atau "Brudziński sign" yang positif. Untuk pemeriksaan "Kernig's sign" pasien dibaringkan telentang, dengan panggul dan lutut difleksikan membuat sudut 90 derajat. Pada pasien dengan "Kernig’s sign” yang positif, rasa nyeri akan membatasi ekstensi lutut secara pasif. Tanda "Brudzinski" positif apabila fleksi pada leher menyebabkan fleksi pada lutut dan panggul secara involunter. Meskipun "Kernig's sign" dan "Brudzinski’s sign" sering digunakan untuk menegakkan diagnosis meningitis, sensitivitas kedua pemeriksaan ini terbatas. Walaupun demikian, kedua pemeriksaan ini mempunyai spesifisitas yang baik untuk meningitis: tanda ini jarang ada pada penyakit lain. Pemeriksaan lain, yang dikenal sebagai "jolt accentuation maneuver" membantu menentukan apakah terdapat meningitis pada pasien yang mengeluh demam dan sakit kepala. Orang tersebut diminta untuk memutar kepalanya ke arah horizontal dengan cepat; jika sakit kepala tidak bertambah buruk, artinya bukan meningitis.
Meningitis yang disebabkan oleh bakteri Neisseria meningitidis (dikenal sebagai "meningitis meningokokus") dapat dibedakan dengan jenis meningitis lain apabila ruam ruam petechial menyebar dengan cepat, yang dapat timbul sebelum timbul gejala lain. Ruam ini berupa bintik kecil dan banyak, tidak beraturan berwarna merah atau ungu ("petechiae") di badan , anggota badan bagian bawah, membran mukosa, konjungtiva, dan (kadang-kadang) telapak tangan dan telapak kaki. Ruam biasanya tidak memucat; warna merahnya tidak memudar saat ditekan dengan jari atau batang gelas. Walaupun ruam tidak selalu timbul pada meningitis meningokokus, ruam ini cukup spesifik untuk meningitis meningokokus; namun ruam kadang-kadang juga dapat timbul pada meningitis yang disebabkan oleh bakteri lain. Ciri lain yang dapat membantu menentukan penyebab meningitis adalah tanda pada kulit yang disebabkan oleh penyakit tangan, kaki dan mulut dan herpes genitalis, yang keduanya berhubungan dengan beberapa bentuk meningitis virus.
Komplikasi dini
Charlotte Cleverley-Bisman menderita meningitis meningokokus yang parah ketika masih anak-anak, pada kasusnya, ruam petechial memburuk menjadi gangren sehingga semua anggota badannya harus diamputasi. Dia berhasil sembuh dan gambarnya dipasang pada kampanye vaksinasi meningitis di Selandia Baru.
Masalah lain dapat muncul pada tahap awal perjalanan penyakit. Hal ini memerlukan tata laksana khusus, dan kadang-kadang merupakan petunjuk penyakit yang berat atau prognosis yang lebih jelek. Infeksi dapat memicu sepsis, suatu sindrom respons radang sistemik dimana terjadi penurunan tekanan darah, denyut jantung cepat, suhu tubuh abnormal yang tinggi atau rendah, dan peningkatan laju napas. Tekanan darah yang sangat rendah dapat muncul pada tahap awal, khususnya namun tidak eksklusif pada meningitis meningokokus; yang akan mengakibatkan kurangnya suplai darah bagi organ lain. Koagulasi intravaskular diseminata, yang merupakan aktivasi berlebihan dari pembekuan darah, dapat mengobstruksi aliran darah ke organ dan secara paradoks meningkatkan risiko pendarahan. Gangren pada anggota badan terjadi pada pasien penyakit meningokokus.:Infeksi meningokokus dan pneumokokus dapat menyebabkan perdarahan kelenjar adrenal, sehingga menyebabkan sindrom Waterhouse-Friderichsen, yang seringkali mematikan.
Dengan jaringan otak membengkak, tekanan di dalam tengkorak akan meningkat dan otak yang membengkak dapat mengalami herniasi melalui dasar tengkorak. Hal ini terlihat dari menurunnya kesadaran, hilangnya refleks pupil terhadap cahaya, dan postur tubuh abnormal. Terjadinya ini pada jaringan otak juga dapat menyumbat aliran normal LCS di otak (hidrosefalus). Kejang dapat terjadi karena berbagai penyebab; pada anak, kejang biasanya terjadi pada tahap awal meningitis (30% kasus) dan tidak selalu menunjukkan adanya penyakit yang mendasari. Kejang disebabkan oleh peningkatan tekanan dan luasan daerah radang di otak. Kejang parsial (kejang yang melibatkan salah satu anggota badan atau sebagian tubuh), kejang terus menerus, kejang pada orang dewasa dan yang sulit terkontrol dengan pemberian obat menunjukkan luaran jangka panjang yang lebih buruk.
Radang meningen dapat menyebabkan abnormallitas pada saraf kranial, kelompok saraf yang berasal dari batang otak yang mensuplai kepala dan leher dan mengontrol, dari berbagai fungsi diantaranya, gerakan mata, otot wajah, dan fungsi pendengaran. Gangguan penglihatan dan tuli dapat menetap setelah episode meningitis. Radang pada otak (ensefalitis) atau pembuluh darahnya (vaskulitis serebral), dan juga pembentukan bekuan darah pada vena (penyumbatan vena serebral), dapat menyebabkan kelemahan, hilangnya sensasi, atau gerakan dan fungsi berbagai bagian tubuh yang abnormal, yang disuplai oleh bagian otak yang terkena.
Penyebab

Meningitis seringkali disebabkan oleh infeksi oleh mikroorganisme. Sebagian besar infeksi disebabkan oleh virus, dengan bakteri, fungi, dan protozoa sebagai penyebab paling sering berikutnya. Penyakit ini bisa juga disebabkan oleh berbagai penyebab non-infeksiIstilah meningitis aseptik merujuk pada kasus meningitis yang tidak dapat dibuktikan adanya keterlibatan infeksi bakteri. Jenis meningitis ini biasanya disebabkan oleh virus, tetapi keadaan ini dapat juga terjadi apabila infeksi bakteri telah diobati secara parsial sebelumnya, ketika bakteri lenyap dari meninges, atau patogen menginfeksi daerah yang dekat dengan meningen (misalnya sinusitis). Endokarditis (infeksi katup jantung yang menyebarkan gugus-gugus kecil bakteri melalui aliran darah) dapat menyebabkan meningitis aseptik. Meningitis aseptik juga dapat timbul dari infeksi spirochete, jenis bakteri yang yang diantaranya Treponema pallidum (penyebab sifilis) dan Borrelia burgdorferi (dikenal sebagai penyebab penyakit Lyme). Meningitis dapat dijumpai pada malaria serebral (malaria yang menginfeksi otak) atau meningitis amubik, meningitis yang disebabkan oleh infeksi amuba sepertiNaegleria fowleri, yang didapatkan dari sumber air tawar.
Bakterial
Jenis bakteri penyebab meningitis bakterial bervariasi sesuai kelompok usia individu yang terinfeksi.
  • Pada bayi prematur dan anak baru lahir berusia hingga tiga bulan, penyebab yang sering adalah streptokokus grup B (subtipe III yang biasanya hidup di vagina dan terutama merupakan penyebab pada minggu pertama kehidupan) dan bakteri yang biasanya hidup dalam saluran pencernaan seperti Escherichia coli (membawa antigen K1). Listeria monocytogenes (serotipe IVb) dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan epidemi.
  • Pada anak yang lebih besar seringkali disebabkan oleh Neisseria meningitidis (meningokokus) dan Streptococcus pneumoniae (serotipe 6, 9, 14, 18, dan 23) dan untuk balita oleh Haemophilus influenzae type B (di negara-negara yang tidak memberikan vaksinasi).
  • Pada orang dewasa, Neisseria meningitidis dan Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab 80% kasus meningitis bakterial. Risiko terinfeksi oleh Listeria monocytogenes meningkat pada orang yang berusia di atas 50 tahun. Pemberian vaksin pneumokokus telah menurunkan angka meningitis pneumokokus pada anak dan dewasa.
Trauma pada tengkorak yang belum lama terjadi dapat menyebabkan masuknya bakteri dari rongga hidung ke meningen. Demikian pula halnya dengan alat yang dipasang di dalam otak dan meningen, seperti shunt serebral, drain ekstraventrikular atau reservoir Ommaya, dapat meningkatkan risiko meningitis. Pada kasus ini, pasien lebih cenderung terinfeksi oleh Stafilokokus, Pseudomonas, dan bakteri Gram negatif lainnya. Patogen-patogen ini juga dikaitkan dengan meningitis pada pasien dengan gangguan pada sistem kekebalan. Infeksi pada daerah kepala dan leher, seperti otitis media atau mastoiditis, dapat menyebabkan meningitis pada sebagian kecil orang. Penerima implan koklea untuk kehilangan pendengaran berisiko lebih tinggi untuk menderita meningitis pneumokokus.
Meningitis tuberkulosis, yaitu meningitis yang disebabkan oleh Mikobakterium tuberkulosis, lebih sering dijumpai pada orang yang berasal dari negara dengan tuberkulosis yang masih endemik, tetapi juga dijumpai pada orang yang mempunyai gangguan kekebalan tubuh, seperti AIDS.
Meningitis bakterial rekuren dapat disebabkan oleh defek anatomi yang menetap, baik bersifat kongenital atau didapat, atau akibat kelainan sistem kekebalan. Defek anatomi memungkinkan adanya hubungan antara lingkungan eksternal dengan sistem saraf. Penyebab meningitis rekuren yang paling sering adalah fraktur tengkorak, khususnya fraktur yang mengenai dasar tengkorak atau meluas ke arah sinus dan piramida petrosa. Sekitar 59% kasus meningitis rekuren disebabkan abnormalitas anatomi yang demikian, 36% akibat defisiensi kekebalan (seperti defisiensi komplemen, yang secara khusus cenderung menyebabkan berulangnya meningitis meningokokus), dan 5% disebabkan oleh infeksi berkelanjutan di daerah yang berdekatan dengan meningen.
Virus
Berbagai virus penyebab meningitis mencakup enterovirus, virus Herpes simpleks tipe 2 (dan yang lebih jarang tipe 1), virus Varicella zoster (dikenal sebagai penyebab cacar air dan cacar ular), paromiksovirus, HIV, dan LCMV.
Jamur
Beberapa faktor risiko untuk meningitis jamur, antara lain penggunaan obat imunosupresan (misalnya setelah transplantasi organ), HIV/AIDS, dan hilangnya kekebalan yang berhubungan dengan penuaan. Hal ini jarang dijumpai pada orang dengan sistem kekebalan tubuh normal tetapi telah muncul karena kontaminasi obat. Gejala awal biasanya lebih gradual, dengan adanya sakit kepala dan demam selama setidaknya dua minggu sebelum diagnosis ditegakkan. Meningitis jamur yang paling sering adalah meningitis cryptococcal akibat Cryptococcus neoformans. Di Afrika, meningitis cryptococcal diperkirakan merupakan penyebab meningitis yang paling sering dijumpai dan ini mencakup 20–25% kematian yang berhubungan dengan AIDS di Afrika. Jenis jamur lain yang sering dijumpai adalah spesies Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, dan Candida.
Parasit
Parasit sebagai penyebab akan dipikirkan apabila terdapat dominasi eosinofil (suatu jenis sel darah putih) dalam likuor serebrospinalis (LCS). Parasit yang paling sering dijumpai adalah Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, demikian pula kondisi cysticercosis, toxocariasis, baylisascariasis, paragonimiasis, dan sejumlah kondisi infeksi dan kondisi tanpa infeksi yang lebih jarang.
Non-Infeksi
Meningitis dapat timbul akibat beberapa penyebab non-infeksi: penyebaran kanker pada meningen (meningitis neoplastik atau ganas), dan obat-obatan tertentu (utamanya obat antiradang non-steroid, antibiotik dan imunoglobulin intravena). Meningitis juga dapat disebabkan oleh beberapa radang, seperti sarkoidosis (yang kemudian disebut neurosarkoidosis), kelainan jaringan ikat seperti lupus eritematosus sistemik, dan bentuk tertentu seperti vaskulitis (kondisi radang pada dinding pembuluh darah), seperti penyakit Behçet. Kista epidermoid dan kista dermoid dapat menyebabkan meningitis dengan melepaskan iritan ke dalam daerah subarachnoid. Meningitis Mollaret merupakan sindrom episode berulangnya meningitis aseptik; yang diduga disebabkan oleh virus herpes simpleks tipe 2. Walaupun jarang terjadi, migrain dapat menyebabkan meningitis, tetapi diagnosis ini biasanya hanya ditegakkan apabila penyebab lainnya telah disingkirkan.
Mekanisme
Meningen terdiri atas tiga membran yang bersama-sama dengan likuor serebrospinalis, membungkus dan melindungi otak dan sumsum tulang belakang (sistem saraf pusat). Pia mater merupakan membran kedap air yang sangat halus yang melekat kuat dengan permukaan otak, mengikuti seluruh lika-liku kecilnya. Arachnoid mater (disebut demikian karena bentuknya yang menyerupai sarang laba-laba) merupakan suatu kantong longgar di atas pia mater. Ruang subarachnoid memisahkan membran pia mater dan arachnoid dan terisi dengan cairan likuor serebrospinalis. Membran terluar, dura mater, merupakan membran tebal yang kuat, yang melekat ke membran arachnoid dan ke tengkorak.
Pada meningitis bakterial, bakteri mencapai meningen melalui satu dari dua cara utama: melalui aliran darah atau melalui kontak langsung antara meningen dengan rongga hidung atau kulit. Pada sebagian besar kasus, meningitis terjadi setelah invasi aliran darah oleh organisme yang tinggal pada permukaan mukosa seperti rongga hidung. Hal ini biasanya didahului oleh infeksi virus, yang merusak barier normal dari permukaan mukosa. Sekali bakteri telah memasuki aliran darah, mereka akan masuk ke ruang subarachnoid dimana barier darah–otak bersifat paling rentan—seperti pada pleksus koroidalis. Meningitis muncul pada 25% bayi baru lahir dengan infeksi aliran darah akibat streptokokus grup B; fenomena ini lebih jarang dijumpai pada orang dewasa. Kontaminasi langsung cairan likuor serebrospinalis dapat timbul dari peralatan yang ditanam, fraktur tengkorak, atau infeksi nasofaring atau sinus nasal yang telah membentuk saluran dengan ruang subarachnoid (lihat di atas); adakalanya, cacat kongenital dura mater dapat terindentifikasi.
Peradangan skala besar yang terjadi pada ruang subarachnoid pada saat terjadinya meningitis seringkali tidak secara langsung disebabkan oleh infeksi bakteri tetapi lebih terutama disebabkan oleh respon sistem kekebalan terhadap masuknya bakteri ke dalam sistem saraf pusat. Jika komponen membran sel dari bakteri dikenali oleh sel kekebalan otak (astrosit dan mikroglia), mereka akan berespon dengan melepaskan sejumlah besar sitokin, mediator serupa hormon yang merekrut sel kekebalan lain dan merangsang jaringan lain untuk berpartisipasi dalam respon kekebalan. Barier darah–otak menjadi lebih permeabel, sehingga terjadi edema serebri "vasogenik" (pembengkakan otak akibat kebocoran cairan dari pembuluh darah). Sejumlah besar sel darah putih memasuki likuor serebrospinalis (LCS), menyebabkan radang pada meningen sehingga timbul edema "interstisial" (pembengkakan akibat cairan antarsel). Selain itu, dinding pembuluh darah sendiri mengalami peradangan (vaskulitis serebral), yang menyebabkan menurunnya aliran darah dan jenis edema yang ketiga, edema "sitotoksik". Ketiga bentuk edema serebral ini menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial; bersama tekanan darah yang menjadi lebih rendah yang biasa dijumpai pada infeksi akut, ini berarti bahwa darah akan semakin sulit untuk memasuki otak, sebagai konsekuensinya sel-sel otak akan kekurangan oksigen dan mengalami apoptosis (kematian sel otomatis). Telah diketahui bahwa pemberian antibiotik pada awalnya bisa memperburuk proses yang sudah diuraikan di atas, dengan meningkatkan jumlah produk membran sel bakteri yang disebabkan oleh proses penghancuran bakteri. Tata laksana khusus, seperti penggunaan kortikosteroid, ditujukan untuk mengurangi respon sistem kekebalan tubuh terhadap fenomena ini.
Pencegahan
Untuk beberapa kasus meningitis, perlindungan jangka panjang dapat dilakukan dengan pemberian vaksinasi, atau jangka pendek dengan penggunaan antibiotik. Beberapa perubahan perilaku dapat juga efektif.
Perilaku
Meningitis bakteri dan virus bersifat menular; namun, keduanya tidak semenular selesma atau flu. Keduanya bisa ditularkan melalui droplet dari sekret pernapasan selama kontak dekat seperti ciuman, bersin atau batuk, tapi tidak bisa disebarkan hanya dengan menghirup udara di mana seorang penderita meningitis berada. Meningitis virus biasanya disebabkan oleh enterovirus, dan paling sering disebarkan melalui kontaminasi tinja. Risiko infeksi bisa diturunkan dengan mengubah perilaku yang menyebabkan penularan.
Vaksinasi
Sejak tahun 1980an, banyak negara sudah memasukkan imunisasi terhadap Haemophilus influenzae B dalam program vaksinasi rutin anak. Hal ini secara praktis telah menghilangkan patogen jenis ini sebagai penyebab meningitis pada anak di negara-negara tersebut. Di negara dengan angka penyakit yang tertinggi, harga vaksin tersebut masih terlalu mahal. Demikian juga, imunisasi terhadap penyakit mumps telah menyebabkan penurunan bermakna jumlah kasus meningitis mumps, yang sebelum vaksinasi terjadi pada 15% dari semua kasus mumps.
Vaksin meningokokus tersedia untuk grup A, C, W135 dan Y. Di negara-negara di mana vaksin untuk meningitis C diperkenalkan, kasus-kasus yang disebabkan oleh patogen ini sudah jauh menurun. Saat ini tersedia vaksin kuadrivalen, yang menggabungkan keempat jenis vaksin itu. Imunisasi dengan vaksin ACW135Y terhadap keempat jenis meningitis sekarang dijadikan persyaratan visa agar bisa ikut serta menunaikan ibadah haji. Pengembangan vaksin untuk meningitis grup B terbukti jauh lebih sulit, karena protein permukaannya (yang biasanya digunakan untuk membuat vaksin) hanya menimbulkan respon dari sistem kekebalan tubuh yang lemah, atau bereaksi silang dengan protein manusia normal. Namun, beberapa negara yaitu (Selandia Baru, Kuba, Norwegia dan Chili) telah mengembangkan vaksin untuk meningitis grup B jenis lokal; beberapa sudah memberikan hasil yang bagus dan digunakan dalam program imunisasi lokal. Baru-baru ini di Afrika, pencegahan dan pengontrolan epidemik dari meningitis dilakukan dengan deteksi awal penyakit dan vaksinasi masal reaktif darurat pada penduduk yang berisiko dengan vaksin polisakarida bivalen A/C atau trivalent A/C/W135, meskipun vaksin MenAfriVac (vaksin meningitis grup A) telah menunjukkan efektivitas pada orang muda dan sudah dideskripsikan sebagai model untuk kemitraan pengembangan produk pada keadaan sumber daya yang terbatas.
Vaksinasi rutin terhadap Streptococcus pneumoniae dengan vaksin pneumokokus konjugat (PCV), yang aktif melawan tujuh serotipe umum dari patogen ini, telah jauh menurunkan kejadian meningitis pneumokokus. Vaksin pneumokokus polisakarida, yang mencakup 23 jenis, hanya diberikan pada kelompok tertentu (misalnya: mereka yang mengalami splenektomi, pengangkatan limpa lewat operasi); vaksin ini tidak memberikan respon kekebalan tubuh yang berarti pada semua penerima, misalnya anak kecil. Vaksinasi anak-anak dengan Bacillus Calmette-Guérin sudah dilaporkan jauh menurunkan angka meningitis tuberkulosis, tapi efektivitasnya yang menurun pada orang dewasa telah mendorong pencarian vaksin yang lebih baik.
Antibiotik
Profilaksis antibiotik jangka pendek adalah sebuah metode pencegahan lain, terutama untuk meningitis meningokokus. Pada kasus meningitis meningokokus, pengobatan profilaksis pada orang yang berkontak erat dengan antibiotik (misalnya rifampisin, siprofloksasin atau seftriakson) bisa menurunkan risiko mereka untuk menderita penyakit tersebut, tapi tidak melindungi terhadap infeksi di kemudian hari. Resistensi terhadap rifampisin mulai meningkat sejak digunakan, sehingga dianjurkan untuk mempertimbangkan penggunaan antibiotik lain. Walaupun antibiotik sering digunakan dalam upaya untuk mecegah meningitis pada mereka yang mengalami fraktur tulang tengkorak basilar tidak ada cukup bukti untuk menentukan apakah hal ini bermanfaat atau membahayakan. Hal ini berlaku baik bagi mereka yang mengalami kebocoran LCS maupun yang tidak. 
sumber wikipedia

0 komentar:

Posting Komentar